2008年8月10日 星期日

出監減刑個案管理紙本紀錄限制之事件分析與對策

(本文為整理準備投稿之原創,請勿於未經許可狀況引用...更何況~如果您是巷子內的,一定知道這種系統文稿不能這樣寫。這是我應付院內作業用的,但關於減害個案管理與護理,我很樂意找到同好一起努力,如果您有興趣,歡迎留言...我在我的工作上~只是單純希望...我有能力讓我的顧客能越來越好)

摘要
台灣社會毒品日趨氾濫,民眾接觸毒品的機會也相對增加,使得民眾在毒癮的驅使及毒品販賣暴利的誘使之下,造成民眾產生藥物濫用的情況產生,且在減刑實施後的出現快速變化,因而產生減害政策變革後的新挑戰,各地方毒品危害防制中心與美沙冬減害服務提供機構莫不尋求一套有效的管理方法,來降低個案追蹤成本及改善管理、轉介與溝通的品質。然而在推展減刑出監個案管理服務中,如何進行資料的整合與最佳化,是減刑出監後的藥癮個案管理的最大挑戰,因此本事件分析針對個管作業與紙本紀錄現況問題探討,並運用資訊科技輔助,建構個案管理資訊系統來整合接案流程、追蹤、轉介、結案等相關資訊,以毒癮防制中心個案管理師進行紀錄及分析需求,並提供個案管理及相關追蹤品質之各項指標統計,作為個案管理品質改善依據。系統之整體效益經評估發現,個案管理系統可整合毒品危害防制中心與替代治療門診之個案管活動,並延續勞工局、社會局、教育局等資源轉介之進行,增加個案服務的有效性與持續性,達成有效控制個案資料正確、提昇追蹤品質及簡化重複作業。

一、 事件背景
海洛因毒品犯罪人口數增加:根據內政部警政署刑事警察局統計資料顯示,從民國92年到95年,警察機關查獲海洛因人數從原本17,002人增加至30,806人。以民國95年為例,警察機關查獲毒品犯罪總人口數為47756人,亦即海洛因毒品犯罪人口數占毒品總犯罪人口數的6成5。於95年查獲違反毒品危害防治條例共45,588件,共47,756人,以該年為例,每天有125件、131人因毒品犯罪遭警察逮捕。
行政院主計處國情統計通報(2007)指出:96年1-2月新入監數為5,679人,以違反毒品危害防制條例者佔多數,總計有1,668人(29.4%)。此數字顯示,全台灣每天平均有28人因毒品犯罪入監。96年7月16日罪犯減刑條例實施,首次減刑釋放的罪犯以毒品、詐欺與竊盜為主,第一波有10943個減刑人於當日釋放,其中以4973個是煙毒犯、1910人為竊盜犯,同年8月至9月警察總查獲5300件(5395人)、5515件(5631人)的毒品案,平均每天發生180件(182人)。
減害計畫與替代療法推行:93年至94年因靜脈注射新增之HIV感染人數及愛滋病人數驟增,靜脈注射(共用針頭、稀釋液)是感染愛滋的主要途徑。愛滋感染者的激增也反映在矯正機關的愛滋收容人。衛生署於94年開始推動減害計畫,最初目的在於防止愛滋病之傳染,現今目的是降低毒品再犯率,具體的措施包含免費提供清潔針具、實施替代療法,95年地檢署亦配合推行對海洛因吸食者緩起訴處分,並以緩起訴處分金支應替代療法相關費用。然而,96年新入監毒品犯人數計有8,710人中有毒品犯罪前科者為7,278人(占83.6%),此項統計顯示毒癮者的再犯率與毒品戒治困難。另因,毒品危害防制條例24條修正,導致二級毒品施用者無適當之戒癮治療良方,仍得入監服刑,其結果可能促使毒癮者改用一級毒品以取得緩起訴處分,所衍伸的社會成本轉嫁至醫療體系、毒品危害防制中心接手,引發經費與人力短缺問題。

二、 現行問題描與分析
民國96年7月16日罪犯減刑條例實施,首次減刑釋放的罪犯以毒品、詐欺與竊盜為主,第一波有10943個減刑人於當日釋放,其中以4973個是煙毒犯,設籍於台北市由衛生局收文進行紙本編碼,然後轉交本院進行個案管理者有147件。
8月6日個案管理件數增加至236件,上級機關指示每週一進行個案管理成果統計並於當日上午10點前完成繳交,報表須包含來源單位、使用毒品等級、追蹤聯繫現況統計。因個管作業紀錄皆為紙本,需中心管理師以人工逐頁確認並計算:個案聯繫次數、最後追蹤狀況、來源監獄,以及參予美沙東療法個案人數做正字註記後交由一人彙整經觀察八位個案管理師,每人完成約29-30件個案資料以正字註記上述報表需求項目,每人歷時約64至93分鐘,以EXCEL軟體進行輸入、計算、完成報表時間平均為124分鐘,上述時間統計未包含電訪會談時間與紀錄書寫時間,且報表完成時間平均在上午11點30分至50分,無法符合上級機關要求。此外,個案數以每週最大值89位,最小值0位持續增加,個案管理師工作人員為因應日漸擴增業務量的美沙冬門診,縮減為6位,紙本的個案管理與週報表產製與日漸增加的工作壓力漸顯緊迫,經上述資料收集與評估後,分析現況主要有下列問題:
(一) 紙本檔案與記錄管理與查閱困難與限制。
(二) 報表製作成本過高與除錯困難,不符時效。
(三) 案主於機構內美沙東門診就醫資訊與個案管理資訊無法同步。
(四) 因個案管理師人力與職務調整而減少,與個案管理件數持續增加,業務壓力可預期性增加。

三、 文獻查證
經由上述限況分析與描述,本文將針對:毒品危害防制中心業務、個案管理、紙本紀錄檔案的問題及其解決方案進行文獻探討。
毒品危害防制中心業務
「毒品危害防制中心」,結合政府社會、勞工、醫療等所有資源全力推動防制工作:設有預防宣導、危害防制、教育宣導、防治宣導、社會扶助、醫療轉介、勞工就業、綜合規劃等七組。毒品危害防制中心對於毒品的防制並不單只是一個單位的責任,必須依賴橫向聯繫,相互交織成個堅固的網絡。因此,防制毒品要由地方政府的衛生、警政、司法、教育及社福等各行政單位進行統合以及民間部門等合作,並且與醫療單位、觀護協會、更生協會、戒毒中心、專責戒治所、社區等,形成一橫向聯繫關係,才能有效地防制毒品對社會的危害;因此具體工作包含:定期回報毒品防制進度、減害計畫對於吸毒者之成效報告等(詹中原,2007)。
為達成上述工作,則需透過個案管理方式提供每一位個案以案主為中心的協調性與管理性的照護服務,以下將對個案管理想關文獻做進一步整理。

個案管理
個案管理的概念,從源起至1970年代早期,皆建立在以病患為中心、提供社區服務,期望幫助病患於出院後能重新融入社會。依American Nurse Credentialing Center的定義,護理的個案管理是機動性與系統性的協同合作,提供協調性的健康服務給予特定的人群,工作中包含評估、計畫、執行、評價與互動(White & Hall, 2006)。美國個案管理協會(Case management Society of America; CMSA)亦視個案管理為醫療照護小組之整合及合作的過程,包括評估、計畫、執行、合作、監控及評價服務是否符合病患個別的需求(Rossi, 1999)。 護理專業之所以適合擔任個案管理的角色,主因其工作架構與護理過程相仿,含評估、計畫、執行與評價。惟個案管理做為一種過程,其廣度更大,包含個案辨識、資源辨識、個案代言、協調監測、評價照護的有效性、資料收集與分析並記錄成果(成本、品質及個案狀態) (White & Hall, 2006)。
個案管理者於服務的過程中,主要是透過訊息的持續、管理的持續及關係的持續達成持續性的服務,意味著服務的輸送是適切、及時且符合個案需要的。對個案及其家屬而言,感受持續照護的經驗是他們能感受服務者知道過去發生了什麼、感受個案的照護計畫是充分協調且具高度共識的,對於未來的服務亦有高度信心(Haggerty et al, 2003)。
從上述文件,可得知:協同合作、資料收集、分析並記錄成果,以及持續性的服務,是個案管理過程不可或缺的要素;然而個管作業紀錄皆為紙本的現況,使得個案管理過程中產出的實體文件出現堆疊與難以即時檢索,以下針對紙本紀錄產生的問題與解決策略做進一步查證。

紙本紀錄檔案的問題與缺點
New Zealand Health Information Servic(1995)指出:不同使用者需要不同類型或不同程度的資訊,然而重要的資訊往往隱藏在瑣碎的記錄中,最主要的關鍵點可能不被發現或遺失,有些簡單的資訊或許不需被記錄,或是資訊被放錯位置;另一個主要的缺點為,病歷內容資料被重覆使用的機會微乎其微,甚至研究者或是編碼人員要花很多時間才能找到需要的資料,這些過程中浪費的成本是非常高的。然而,這些紙本紀錄檔案的問題與缺點在近代則透過紙本電子化與電子病歷的建構得到解決。將紙本資料與紀錄電子化,可減少時間、減少人力、降低行政作業成本、提供立即性的管理資訊、提昇作業效率、便利病患資訊查詢的服務功能及改善病歷記錄的正確性、系統化的處理醫療資料、有助於臨床診療的醫療品質、記錄、追蹤、監控及排程功能的應用、用藥的監控、專家診斷系統的建立等改善醫療品質的幫助、有效整合資料並提供完整研究資料並即時分享資訊、加速學習的功能(林俊龍、張顯洋、陳玉寧,1999)。

病歷電子化
病歷電子化主要目的在將病歷內容,包括以文字型式記載的資料,例:醫囑,或X 光之影像、生理訊號及聲音等不同各格式之資訊以標準協定透過網路將整合不同的資料庫;也就是盡可能的儲存全部的醫療記錄或任何部門的資訊於電腦中,其優點包含:
1. 具可利用性、重覆存取、轉換、傳送、修改或恢復的特性(NZHIS ,1995)
2. 具立即且快速、遠程及可於不同區域,同時存取同樣資料的特性(Szolovits, Doyle & Long ,1994 ; NZHIS ,1995)。
3. 可儲存記錄大量資料以及不同格式的資料(例:free text 檔)。
4. 容易辨識以及更具組織的呈現。
5. 同樣的資訊可以以不同形式呈現。
6. 來自不同的資訊可以被整合。
7. 可以加入圖檔、聲音的資料。
8. 系統可以呈現出重要的錯誤資訊。
9. 系統可以分析資料和協助醫師作決策。
10. 資料儲存的型式多樣化,成本較低。
11. 醫療資訊標準化可以提供未來支援各式醫療作業及程式語言開發(黃仁貴、唐高駿2002)。
上述優點呈現病歷電子化有助於解決紙本資料與紀錄的問題與限制,然而推行電子病歷化時,亦須考量的缺點與危機則需注意:需要大量投入開發資金與人員訓練成本(Szolovits et, al.,1995);電腦系統故障的可能性;軟體的使用受限與不同系統間之資料的整合困難;以及,未來資料儲存安全的考量與資訊使用者權限的爭議。

四、 解決方法
依國內外紙張病歷電子化之發展,主要歸納為五個階段,分別為:電腦醫療記錄、電腦化醫療記錄、電子醫療記錄、電子化病歷、電子健康記錄。於本事件中,欲藉由設置「減刑出監個案管理作業資訊系統」推行電子化紀錄,以達到第三階段「電子醫療記錄(Electronic medical records,EMR)」定義功能,達成:整合院內病患完整的醫療記錄資訊、供院內線上同時多重使用資料、便利轉介管理與資料分析,作為本事件分析解決辦法實施後之預期標的。
(一) 介定範圍與內容:於本案時作中,以個案紙本資料與電子基本檔和個案管理過程記錄同時並行,採Web Base系統架構,提供以個案為中心之作業資訊系統功能與資料庫。
(二) 目標:
1. 建置Web Base系統架構之「減刑出監個案管理作業資訊系統」,達成:整合院內病患完整的醫療記錄資訊、供院內線上同時多重使用資料、便利轉介管理與資料分析。
2. 剪除報表製作重複成本與錯誤,縮短分析與報表產生時間,以符合使用時效。
3. 案主於機構內就醫資訊與個案管理資訊無法並存呈現。
4. 簡化作業流程,避免重覆填寫基本資料於不同轉介單,藉此紓解業務壓力。
(三) 可行性分析:
1. 時效:紙本電子化可於「減刑出監個案管理作業資訊系統」開發後3.5個月完成作業,同時解除報表產製時間不符使用時效之問題;此外,開發後8.5個月可達成匯整美沙冬門診與減刑出監個案管理系統。
2. 預算:無;係因系統開發人為現職個案管理師,無人事費用增加,系統運行環境為機構內成熟網路環境,無額外設備或軟體需求。
3. 技術水準:Microsoft Office Access 建立資料庫與ASP、VBScript、JavaScript等語言進行Web Base系統功能開發,皆為可擴充與成熟技術,無升級或改版困難風險。
4. 人力:現職護理人員一位進行開發,紙本電子化建檔人力為負責個案管理工作者。
5. 預估成本效益:
(1) 成本:因筆者具備程式技術與資料庫設計能力,加上機構內部網路架構健全,網路空間經提案申請通過,即無業內或業外因建置「減刑出監個案管理作業資訊系統」增加支出費用之問題。
(2) 效益:
i. 透過資料庫管理,建立各種條件值搜尋,解除紙本檔案與記錄管理與查閱困難與限制,並達到紙張與檔案夾成本降低與節能減炭之效。
ii. 透過紙本電子化進行資料庫管理,呈現出重要的錯誤資訊,解除報表製作成本過高與除錯困難,並獲得容易辨識以及更具組織的呈現,以及依循轉介目的單位不同需求,於表單套用後,列印出完整轉介資料,藉此簡化作業流程與重覆資料填寫之繁複性。
iii. 紀錄電子化後與資料庫管理,可彈性依業務需求增加、修改電子紀錄表單,達到資料輸入的標準化與完整性,有助於因應個案管理過程所需儲存記錄大量資料以及不同格式的資料(例如:文字、圖片),或增加評估、計畫、執行、評價與互動過程紀錄表單。
iv. 電子化紀錄,具備可利用性、重覆存取、轉換、傳送、修改或恢復的特性,可多人同時存取,亦可配合醫療資訊標準化可以提供未來支援資訊整合。
6. 開發時間:
(1) 準備期(自96年7月至96年8月):透過作業紙本表單收集與討論,確認系統需求與欄位。
(2) 系統建置期(自96年8月至96年9月):資料庫設計、電子表單設計、報表檔程式設計、使用者權限規劃設計。
(3) 紙本電子化期(自96年9月至96年10月):個案資料電子化與除錯。
(4) 系統修改期(自96年11月至96年12月):電子表單設計、報表檔程式設計細部除錯、增加轉介表單、與增加線上修改刪除記錄功能。
(5) 系統擴充期(自96年12月至98年3月):匯入機構內部美沙冬門診資料,彙整美沙冬門診與減刑出監個案管理系統,達成整合機構內完整的個案記錄資訊。
7. 需外部單位配合事項:搭配系統上線後流程改造,商請上級機關個案管理窗口輸入新案基本資料後,再提供紙本簽收,作為本單位個案追蹤依據;避免因公文紙本出現移漏固案,或因個案再次出監而重覆編碼追蹤。
(四) 方法
1. 以個案為中心之作業資訊系統與資料庫設計:以中心個案管理作業標準為架構,設計以個案為中心的「台北市減刑出監個案管理作業資訊系統」,此系統與資料庫內容包含了出監減刑個案基本資料、來源單位、生活狀況、評估須協助項目、美沙冬就診紀錄、初評結果摘要、追蹤紀錄、門診會談紀錄、轉介紀錄;使用Microsoft Office Access 建立資料庫和程式來追蹤、管理,以及報表轉出分析。
2. Web Base系統架構個案紀錄作業標準化與電子化:資訊系統提供個案管理過程紀錄電子表單,包含:新案表單、追蹤情形登錄單、個案轉介單、個案轉入美沙冬門診個管單、結案申請單、美沙冬門診個案社會服務室個案初訪紀錄單、美沙冬門診個案離/轉案登錄單與美沙冬門診個案轉介服務單;Web Base運作於Windows Server 2003 /Microsoft-IIS/6.0平台上,網頁技術開發程式語言包含:ASP、VBScript、JavaScript。
3. 資訊安全管控與備援設定:
(1) 雙重登錄設計:Web Base系統建構於台北市立聯合醫院企業內部網路(Intranet),須於院內環境並持有員工帳號與密碼登錄網域後,在系統登入介面在次驗證使用權限帳號密碼,於登入介面設有隨機碼,避免院內電腦遭惡意程式遙控產生密碼暴力攻擊;並可透過兩部以上伺服器主機記錄檔(Log),回溯調查異常嘗試登入或存取之時間點。
(2) 簽署保密切結書:醫療從業人員與公務員均需遵從個案隱私權維護與保密,藉由簽署保密切結書動作,為藉由實體行為提醒使用本個案管理資訊系統之帳號持有人注意資訊安全與維護個案隱私之義務,達成宣告使用權責事宜。

五、 成果與討論
於準備期(自96年7月至96年8月),收集作業想關紙本表單之時,發現表單重覆與多餘欄位,進行表單改版與再製,達到組織內對個案基本資料收集與解讀資料意義的共識。96年10月10日,達成紙本電子化,個案資料電子化建檔完成後,經利用身分証、姓名、身日以及戶籍地進行交叉比對,發現紙本簽收個案中,有168位個案為重覆編碼個案,重覆原因為包含:監所重覆行文派發出獄個案名單、因再次出獄或另案服刑出獄後再次開案,解決過去紙本作業無法同時進行比對之問題。10月15日,資料完成除錯與重複個案並檔後,報表產製所需時間為36分鐘,符合每週一上午統計並於10點前完成報表送件致主管機關要求,且能依據現有欄位提供條件指定報表產製,提供人力配置與決策分析。
98年1月提前完成機構內美沙冬門診個案與減刑出監個案管理介面整合,為不拖垮美沙冬門診系統效能,經作業週期確認,每週五完成資料庫訊息匯入,匯入資料庫作業需求時間為20分鐘,於個案管理介面提供資訊包含:個案基本資料、美沙冬門診就醫現況與過程紀錄、電訪個案管理紀錄、電訪個案轉介紀錄、門診護理紀錄、門診社會服務轉介評估紀錄、門診勞工局轉介紀錄、是否有過出監輔導紀錄與紙本摽閱編號。
本案經建置與推行「減刑出監個案管理作業資訊系統」,並於系統推行之初修改流程,藉由業務程序與資訊流搭配,滿足上級單位對名冊管控、機構內門診與電話追蹤個案管理師對個案基本資料需求,解除兩個機構之間重覆收案編號困擾、達成整合院內病患完整的醫療記錄資訊、並提供院內線上同時多重使用資料、便利轉介管理與資料分析、與簡化表單產製時間與成本等效益。

六、 未來方向
顏妙芬與周守民(2001)肯定資訊科技能有效輔助個案管理的業務,且認為:整合性個案管理資訊系統,能協助個案管理人,對個案照護的需求、資源運用,及監測照護結果等議題作決策,以期在最短的時間達到最大的效益,滿足病患個別化的照護需求。因此,本案將持續針對院內「減刑出監個案管理作業資訊系統」持續進行改版,計劃納入:轉介輔助資源管理、流程指引、家訪紀錄表單、家訪名單與排程等功能。此外,另計畫以科技接受模型探討院內「減刑出監個案管理作業資訊系統」探討使用者對於資訊系統的接受行為與滿意度。

七、 參考文獻
中央社(2008,7月16日)‧為國家公共政策發聲,為台灣建立一個無毒國度‧2008年8月1日取自http://news.sina.com.tw/article/20080716/577480.html
行政院衛生署,2005,《毒品病患愛滋減害試辦計畫》(核定本),台北:行政院衛生署。
林俊龍、張顯洋、陳玉寧(1999)‧醫療資訊化與醫療管理品質‧醫療資訊,9,83-92。
黃仁貴、唐高駿(2002)加護中心臨床診療資訊系統: 中華民國重症醫學雜誌, v. 4, p. 232-238.
詹中原(2007,6月29日)‧我國地方毒品危害防制中心之研究‧2008年7月30日取自http://www.npf.org.tw/particle-2574-2.html
顏妙芬、周守民(2001).資訊時代中的個案管理.護理雜誌,48(3),33-37。
Haggerty, J., Reid, R. J.,Freeman, G. K., Starfield, B. H., Adair, C. E. , & Mckebdrym, R. (2003). Continuity of care: a multidisciplinary review. Briyish Medical Journal, 327, 1219-1221.
New Zealand Health Information Service. (1995). Electronic Medical Records. Retrieved August 1, 2008, from http://www.nzhis.govt.nz/publications/EMR.html
Rossi, P. (1999). Case Management in Health Care (1st ed.). Philadelphia:W. B. Sauders.
Szolovits, P., Doyle, J. and Long, W. J., 1994,. Guardian Angel: Patient-Centered Health Information Systems. TR-604, Massachusetts Institute of Technology, Laboratory for Computer Science, 545 Technology Square, Cambridge, MA, 02139, May 1994.
White, P., & Hall, M. E. (2006). Mapping the literature of case management nursing. Journal of Medical Library Association, 94(2), E-99-E-106.

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